Preguntas frecuentes

Te compartimos algunas preguntas que nos suelen hacer nuestros ASEGURADOS, creemos te pueden ser de utilidad.

¿Qué es un seguro de Gastos Médicos?

El Seguro de Gastos Médicos Mayores es un contrato que brinda seguridad financiera y cubre los gastos de atención médica en caso de surgir algún imprevisto, como un Accidente o una Enfermedad, éste funciona cubriendo gastos de hospitalización, Atención Médica, intervenciones quirúrgicas, medicamentos y análisis clínicos, entre otros servicios profesionales.

¿Cómo aplica el Seguro?

Conoce los parámetros y coberturas a través de la carátula de Póliza y Condiciones Generales, también puedes consultar el manual del usuario para mayor referencia.

¿Qué es la Suma Asegurada?

Es la cantidad máxima que Plan Seguro pagará por padecimiento a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad que se encuentre cubierta, de acuerdo con lo especificado en la carátula de la póliza, las Condiciones Generales y endosos, siempre y cuando este padecimiento, haya iniciado durante la vigencia de la Póliza.

¿Qué son los Parámetros de Cobertura?

Son aquellos que se establecen en la carátula de la póliza paraa indicar Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, Base Hospitalaria, Tabla de Honorarios Quirúrgicos contratados, bajo los cuales se cubrirán los gastos médicos reclamados procedentes, de acuerdo a las Condiciones Generales de la Póliza.

¿Qué es Coaseguro?

Es la cantidad resultante de aplicar el porcentaje establecido en la carátula de la Póliza al total de los Gastos Médicos Cubiertos después de aplicar el Deducible. El Coaseguro correrá a cargo del Asegurado y se aplicará para cada reclamación incluyendo gastos complementarios, independientemente de que la primera reclamación haya sido indemnizada vía pago directo.

¿Qué es Deducible?

Es la cantidad fija máxima que corre a cargo del Asegurado, y que corresponde a los primeros gastos cubiertos. El Deducible se establece en la carátula de la Póliza y se aplica una vez por padecimiento. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado esta cantidad, comienza la obligación de Plan Seguro.

¿Qué es Tope Máximo de Coaseguro?

Es la cantidad máxima a cargo del Asegurado por cada padecimiento cubierto, misma que quedará indicada en la Carátula de la Póliza.

¿Qué es un Accidente?

Es aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita, violenta e involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado reciba tratamiento médico y/o quirúrgico. No se considera Accidente:
  • Las lesiones o la muerte, que hayan sido provocadas intencionalmente por el Asegurado.
  • Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten después de los noventa (90) días siguientes a la fecha del Accidente, mismas que serán consideradas como Enfermedad.

¿Qué es Reembolso y cuáles son los requisitos?

El Reembolso es el pago que Plan Seguro realiza al Asegurado por los gastos realizados a consecuencia de un padecimiento cubierto y de acuerdo a Condiciones Generales de la Póliza contratada.
Los requisitos son:
  • Informe Médico.
  • Aviso de Enfermedad y/o Accidente.
  • Interpretación de estudios.
  • Relación de gastos ingresados.
  • Facturas con requisitos fiscales, a nombre del Asegurado afectado y/o titular y/o Contratante, que incluya desglose de conceptos y montos unitarios.
  • Identificación oficial vigente.
  • Credencial Plan Seguro.

¿Cómo aplican las consultas intra-hospitalarias?

El pago de la consulta hospitalaria es el pago que Plan Seguro hace al prestador de servicios por la atención médica intrahospitalaria en caso de procedencia de la reclamación de acuerdo a Condiciones Generales de la Póliza contratada y de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos contratada.

¿Qué es pago directo y cuáles son los requisitos?

Es el que realiza Plan Seguro de forma directa al prestador de servicios por la atención médica otorgada al asegurado resultado de los gastos erogados por algún padecimiento cubierto y de acuerdo a las condiciones generales de la póliza contratada.
Los requisitos son:
  • Informe Médico.
  • Aviso de Enfermedad y/o Accidente.
  • Interpretación de estudios.
  • Identificación oficial.
  • Credencial Plan Seguro.

¿Cuál es el beneficio de utilizar un Médico y un Hospital en convenio en pago directo?

En caso de procedencia del Siniestro es posible la reducción del Deducible y Coaseguro contratado dependiendo de las Condiciones Generales de su Póliza.

¿Qué es la Tabla de Honorarios Médico Quirúrgicos?

Es la relación del monto o porcentaje máximo que Plan Seguro pagará por concepto de Honorarios Médico-Quirúrgicos en cada intervención médica o quirúrgica, a consecuencia de cualquier Accidente o Enfermedad cubierto y de acuerdo a los Honorarios Quirúrgicos contratados.

¿Cómo aplica la THQ (Tabla de Honorarios Médico Quirúrgicos)?

La Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos aplica solamente vía Reembolso.
El cálculo se realiza con base en la THQ contratada, la cual se pueda validar en el kit que se le entregó al momento de la contratación.
El orden de los porcentajes es el que determina el resultado.

Cirujano= Al porcentaje del procedimiento reflejando en la tabla de honorarios quirúrgicos.
Anestesiólogo= 30% Respecto a lo que se le pague al cirujano.
1er ayudante= 20% Respecto a lo que se le pague al cirujano.
2do ayudante= 10% (éste debe estar justificado) Respecto a lo que se le pague al cirujano.

Ejemplo aplicado al Reembolso de un procedimiento quirúrgico de tobillo (21 UMAM por THQ contratada)

La Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos aplica solamente vía Reembolso.
UMAM 21 THQ contratado 51,445.04 MONTO MÁXIMO DE PAGO A CADA PROFESIONISTA
Honorarios Cirujano 35% Porcentaje aplicable por el procedimiento 18,009.26
Honorarios Anestesiólogo 30% Porcentaje que le corresponde al anestesiólogo 5,402.78
Honorarios 1er Ayudante 20% Porcentaje que le corresponde al 1er ayudante 3,601.85
Honorarios 2do ayudante 10% Porcentaje que le corresponde al 2do ayudante 1,800.93

¿Cómo aplica la Suma Asegurada para material de osteosíntesis, prótesis, stents, injertos y aparatos ortopédicos?

En caso de procedencia del Siniestro aplica de acuerdo a la Suma Asegurada topada y establecida para estos conceptos de acuerdo a la tabla integrada en las Condiciones Generales de la Póliza (de considera como parte de la Suma Asegurada contratada, no es una Suma Asegurada adicional).

¿Cuál es la diferencia entre Emergencia en el Extranjero y Cobertura en el Extranjero?

Cobertura: Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, el Asegurado requiere de Atención Médica en el Extranjero, Plan Seguro cubrirá el costo de los Gastos Médicos cubiertos vía Reembolso, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médico-Quirúrgicos, Suma Asegurada y Deducible contratados para la Póliza, adicionando 20% al Coaseguro contratado.
Emergencia Médica: Se cubren los gastos erogados que se originen por una Emergencia en el Extranjero a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos-Quirúrgicos contratada y de acuerdo a los límites contratados e indicados en la carátula de la Póliza, este beneficio cesa una vez que el paciente sea estabilizado.
En ambos casos aplica de acuerdo a los parámetros de Cobertura y Condiciones Generales de la Póliza.
Ambos casos se valorarán únicamente vía Reembolso.

¿Qué es una Emergencia?

Se considerará cuando el Asegurado requiera de Atención Médica inmediata debido a cualquier alteración órgano-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los órganos del Asegurado. En caso de Emergencia Médica, ésta será cubierta de conformidad con lo señalado en el apartado Gastos Médicos Cubiertos, Gastos Cubiertos con Periodo de Espera, exclusiones y endosos de la Póliza y/o Asegurado.

¿Qué es el Periodo de Espera?

Es el tiempo ininterrumpido necesario que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de Cobertura de la Póliza, a fin de que los padecimientos indicados expresamente en el apartado Gastos Cubiertos con Periodo de Espera de sus Condiciones Generales puedan ser cubiertos por Plan Seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran durante dicho periodo.

¿Qué es rehabilitar una póliza?

Cuando la Póliza vigente cese en sus efectos por falta de pago de Primas, el Contratante podrá solicitar la rehabilitación de la misma dentro de los 15 días hábiles siguientes al vencimiento del Periodo de Gracia y en su caso, Plan Seguro la podrá otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de conformidad con sus políticas de aceptación y de rehabilitación vigentes.

¿Qué son los Gastos Personales o Gastos no Cubiertos?

Son los gastos personales incluidos en el apartado correspondiente de las Condiciones Generales de la Póliza contratada y quedarán a cargo del Asegurado, tales como: cepillo dental, crema, cosméticos, desodorantes, shampoo, lociones, maquillaje, pañuelos desechables, peine, perfume, rastrillos, navajas de afeitar, toallas faciales, pantuflas, barbería, pedicurista, servicio de librería, periódicos, dulces, regalos, revistas, paquetes de admisión, cojín eléctrico, "cold/hot pack", recolector de punzocortantes, recolector de plástico de residuos, material de curación, soluciones y gasas; sábana térmica, medias TED, servicio de fotografía, servicio de video, alimentos extras, servicio de estacionamiento y gasolina, cremas removedoras, cremas cicatrizantes, paquete de admisión adulto, DVD, agua embotellada, llamadas telefónicas, flores, fotografías, atención especializada de hospitalización, aplicación de medicamentos por turno/hora, servicio de calidad, termómetro, almohada y sábana desechable, esponjas para baño; así como cualquier gasto del acompañante.
Quedan excluidos los medicamentos: benzodiacepinas, antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, y todos aquellos de uso psicológico independientemente de su causa.

¿En dónde consulto información sobre mi producto?

Ingresa al Portal del Asegurado (www.planseguro.com.mx), o en la aplicación "Mi Plan Seguro" y en el apartado "Mi Póliza" encontrarás toda la información del producto que adquiriste.

¿En dónde puedo ver mi credencial?

Ingresa al Portal del Asegurado (www.planseguro.com.mx), o en la aplicación "Mi Plan Seguro" y en el apartado "Mi Credencial" podrás visualizar o descargar tu credencial.

¿Cómo puedo consultar el Directorio de Hospitales, Médicos y Laboratorios?

Una vez que ingresas en el Portal del Asegurado (www.planseguro.com.mx), o en la aplicación "Mi Plan Seguro" y en el menú principal ve al apartado "Directorio" para consultar la red médica de Hospitales, Médicos y Módulos Plan Seguro, por Estado, Delegación y/o Municipio.